Terapia antipertensiva nella nefropatia diabetica: necessità di un approccio personalizzato

Abstract

La nefropatia diabetica colpisce fino al 40% dei diabetici e si associa a un aumento del rischio di eventi cardiovascolari e di insufficienza renale terminale. L’ottimizzazione del compenso glicemico e pressorio è lo strumento più efficace nel ritardare la progressione della nefropatia. L’ipertensione arteriosa è presente nel 60-80% dei diabetici e anche se i livelli ottimali di pressione arteriosa da raggiungere in termini di nefro e cardioprotezione sono tuttora argomento di dibattito, l’inibizione farmacologica del sistema renina angiotensina aldosterone rappresenta la terapia di elezione nei diabetici ipertesi, soprattutto in presenza di albuminuria, perché in grado di rallentare sviluppo e progressione della nefropatia, riducendo i livelli pressori e limitando glomerulosclerosi e fibrosi interstiziale. Sebbene la microalbuminuria sia un marcatore riconosciuto di danno renale, recenti studi hanno dimostrato che la nefropatia diabetica è una malattia eterogenea e che una considerevole percentuale di pazienti diabetici sviluppa riduzione del filtrato glomerulare in assenza di albuminuria. Non è certo che i farmaci attivi sull’asse renina angiotensina aldosterone abbiano un effetto di nefroprotezione così evidente anche in tali soggetti. Al momento non è chiaro se una rigorosa riduzione della pressione arteriosa comporti un esito renale favorevole, specie nei pazienti non albuminurici, ma anzi sembra possa portare a un paradossale peggioramento renale. Tali evidenze supportano la necessità di una personalizzazione degli obiettivi pressori e dell’approccio farmacologico dei diabetici, anche sulla base dei differenti fenotipi renali. Inoltre, come evidenziato dall’analisi di due diverse casistiche di pazienti (ambulatoriali e ospedalizzati) afferenti all’Unità di Medicina Interna 2 è ancora oggi necessario sensibilizzare sulla necessità di raggiungere un controllo pressorio adeguato che in più della metà dei casi risulta ancora del tutto insoddisfacente.

Diabetic nephropathy affects up to 40% of diabetics and it is associated with an increased risk of cardiovascular events and end stage renal failure. Optimization of blood glucose and blood pressure is the most effective tool in delaying the progression of nephropathy. Hypertension is present in 60-80% of diabetics and even though the optimal levels of blood pressure to be reached in terms of nephro and cardioprotection are still a topic of debate, the pharmacological inhibition of the renin-angiotensin-aldosterone system represents the mainstay treatment for hypertensive diabetics. This is particularly true in presence of albuminuria, because it can slow down the development and progression of nephropathy, by reducing blood pressure levels and limiting glomerulosclerosis and interstitial fibrosis. Microalbuminuria is known to be a marker of kidney damage; however recent studies have shown that diabetic nephropathy is a heterogeneous disease and a considerable percentage of those affected develop reduction of glomerular filtration rate even in absence of albuminuria. It is not certain whether pharmacological inhibition of the renin-angiotensin-aldosterone system have an evident nephroprotection effect on these subjects. Nowadays, it is not clear if a rigorous reduction in blood pressure leads to a favorable renal outcome, especially in non-albuminuric patients, because, at variance, it seems to convey worse effects on renal function. This evidence supports the need to apply the appropriate blood pressure targets and pharmacological approach in a personalized way, considering the various renal phenotypes too. The analyses conducted on two groups of patients from the internal medicine unit 2, have shown the utmost importance of raising awareness on the need to achieve an adequate blood pressure control, which it has been proved to be unsatisfactory approximately in a half of the cases.