Utilizzo temporale delle terapie di terzo livello ed effetti sull'esito nei pazienti con trauma cranico: lo studio Triple-T TBI

Abstract

Nel trattamento del trauma cranico (TBI) in terapia intensiva (TI) è essenziale minimizzare l’impatto del danno cerebrale secondario tramite il controllo della pressione intracranica (ICP). Lo staircase approach per la gestione dell’ipertensione endocranica (HICP) mira ad aumentare l’intensità terapeutica step by step utilizzando terapie più aggressive solo a seguito della mancata risposta a terapie meno aggressive. Un algoritmo pubblicato di recente dalla SIBICC descrive tre livelli di interventi a intensità terapeutica crescente per la gestione della HICP. Il terzo livello (TTT) prevede: soppressione metabolica con barbiturici, craniectomia decompressiva secondaria (DC) e lieve ipotermia (35-36°C) (TH). Mentre queste strategie si sono dimostrate molto efficaci nel controllo dell’ICP, il loro impatto sull’esito neurologico dei pazienti con TBI rimane poco chiaro. Date queste considerazioni, abbiamo condotto uno studio internazionale, multicentrico, retrospettivo, osservazionale con lo scopo di descrivere l’utilizzo del TTT nella pratica clinica, indagare la compliance allo staircase approach per il trattamento della HICP come da linee guida SIBICC e osservare gli effetti che tipologia e timing di utilizzo dei TTT hanno sugli esiti dei pazienti con TBI. I principali risultati ottenuti sono: a)Esaminando un’ampia coorte di pazienti, abbiamo osservato che lo staircase approach spesso non viene applicato prima dell’utilizzo dei TTT. b)La DC è il TTT maggiormente utilizzato e viene effettuata precocemente a seguito del ricovero in TI. Il suo utilizzo è associato a un miglioramento della mortalità e dell’outcome neurologico, in particolare quando viene applicato lo staircase approach. c)I barbiturici sono associati a un aumento della mortalità e a un peggioramento dell’outcome neurologico; TH sembra non avere effetti nè sulla mortalità, nè sull’outcome neurologico. D)L’aderenza a Tier 0 e 1 (ma non a Tier 2) diminuisce la mortalità predetta associata all’utilizzo dei TTT

Minimizing the impact of secondary brain damage by controlling harmful increases of intracranial pressure (ICP) is an essential component of traumatic brain injury (TBI) care in the ICU. The staircase approach to intracranial hypertension (HICP) aims to increase the level of therapy step by step, reserving more aggressive interventions when no response to previous and less dangerous treatment is observed. A recently published algorithm by SIBICC describes three tiers of interventions for HICP. Tier-three therapies (TTT) were defined as metabolic suppression with barbiturates, secondary decompressive craniectomy (DC) and mild hypothermia (body temperature of 35-36 °C) (TH). While these strategies are highly effective in controlling ICP, their impact on improving the neurological outcomes of TBI patients remains unclear. Given these considerations, we conducted an international multicenter retrospective observational study, with the aim to describe the clinical practice in the use of TTT, the compliance with the staircase approach to manage HICP as for SIBICC guidelines, and whether the type and timing of TTT may have an effect on TBI patient outcomes. The main findings are that: 1)In a large cohort of TBI patients, the staircase approach before the use of TTT is not often utilized, especially regarding tiers 1 and 2. 2)Secondary DC is the most frequent TTT utilized and is performed quite early after ICU admission. Their use is associated with improved mortality and neurological outcome, especially when the staircase approach is applied. 3)Barbiturates are associated with increased mortality and worse neurological outcome; TH seems to have no effect on mortality and neurological outcome. 4)The adherence to SIBICC tiers 0-2 seems to influence the effects of the different TTT on mortality. In particular, adherence on Tier 0 and 1 (but not Tier 2) decreases the predicted probability of mortality associated with the different TTT