Ipertensione polmonare persistente refrattaria in neonati pretermine: dall'istopatologia a strategie terapeutiche

Abstract

L’ipertensione polmonare neonatale persistente è una condizione grave e potenzialmente letale, dovuta ad un inefficace adattamento circolatorio post-natale, che esita in shunt destro-sinistro di sangue deossigenato, che conduce a ipossiemia refrattaria, ridotta perfusione d’organo, acidosi e cianosi. L’ipertensione polmonare neonatale persistente ha un’incidenza di 2 casi su 1,000 nati vivi, verificandosi più spesso nei neonati a termine, benché il 2% dei casi abbiano luogo nei prematuri. Nell’Unità di Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica del Gaslini, abbiamo registrato casi gravi di ipertensione polmonare neonatale persistente, in neonati pretermine non cardiopatici, non responsivi ai più comuni agenti terapeutici. Risultati rilevanti sono stati ottenuti dall’analisi istologica dei campioni autoptici polmonari. Tutti i vasi arteriosi polmonari presentavo un ispessimento significativo della parete vascolare, non determinata dalla proliferazione dello strato endoteliale, né di quello muscolare, bensì da uno spesso strato acellulare fibroso nel contesto della tunica esterna. Questi risultati indicano la presenza di una struttura non-elastica, non estensibile, e soprattutto non responsiva ai comuni agenti vasodilatatori che agiscono sul muscolo liscio. Partendo da questi risultati sono possibili speculazioni in merito a prospettive diagnostico-terapeutiche future.

Persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN) is a severe condition of impaired circulatory adaptation at birth, resulting in persistently increased pulmonary vascular resistance, right-to-left shunt of deoxygenated blood, leading to refractory hypoxemia, decreased end-organ perfusion, acidosis and cyanosis. PPHN remains one of the leading causes of critical illness in the neonatal and paediatric intensive care unit (NPICU), complicating the course of more than 10% of all neonates with respiratory failure, with an incidence of 2 per 1,000 live births, most common among full-term and post-term infants, although approximately 2% of cases are born prematurely. PPHN may be idiopathic (10%) or secondary to certain neonatal pulmonary disease, such as congenital diaphragmatic hernia, respiratory distress syndrome, pneumonia, meconium aspiration syndrome, etc. These pathologic conditions are characterized by abnormal vasoreactivity, excessive muscularization or decrease number of pulmonary arteries. In Gaslini Children's Hospital NPICU, we experienced fatal cases of PPHN in non-cardiopathic preterm neonates, unresponsive to the main therapeutic agents, generally effective in treating pulmonary hypertension. Relevant findings resulted from microscopic analysis of the specimens. All pulmonary arterial vessels presented a significant thickening of the wall, not determined by a proliferation of the endothelial layer, nor of the smooth muscle one, but by a thick acellular tunica esterna, composed of fibrotic tissue. These findings are consistent with the presence of a non-elastic, non-extensible structure, insensible to vasodilator agents that act on smooth muscle. We speculate on possible future implications of our results.