Errare Humanum Est

Abstract

L’argomento centrale di questa tesi è l’errore clinico in tutte le sue molteplici sfaccettature. Purtroppo, la maggior parte delle persone interpreta gli errori medici come un "problema del singolo individuo". La prevalenza degli errori e dei problemi riguardanti la sicurezza non vengono resi noti. Questo avviene sia all'esterno che all'interno delle organizzazioni sanitarie (Kohn, Corrigan & Donaldson, 2000). Sono necessarie delle modifiche, dei cambiamenti di prospettiva per migliorare la consapevolezza del problema da parte della società e da parte degli operatori sanitari (Kohn et al., 2000). Nella prima parte della seguente tesi mi sono focalizzata sull’errore clinico in ambito sanitario e le metodologie per diminuire gli eventi avversi. Quest'ultime includono, ad esempio, il lavoro di squadra e un efficiente comunicazione. Successivamente, si è posta l’attenzione sulla cultura della sicurezza. Essa cerca di superare la colpevolezza legata all’errore. Nel secondo capitolo il tema principale è la sala parto e tutti gli errori clinici ad essa connessi. È fondamentale comprendere l’utilità di un approccio interdisciplinare che include ostetriche, ginecologhe, neonatologi, anestesisti e naturalmente infermieri. Si presentano molti aspetti che è necessario considerare: comunicazione, leadership, monitoraggio reciproco delle prestazioni, adattabilità, nonché orientamento e coordinamento del team. Sempre nel secondo capitolo viene affrontato il tema riguardante il supporto dato dall’aviazione al campo medico. Potrebbe sorprendere questa combinazione ma in realtà la cultura professionale dei medici è molto simile a quella dei piloti. Nel terzo capitolo della tesi, invece, ho deciso di svolgere un intervista di gruppo attraverso un’analisi tematica qualitativa. Il mio obiettivo era quello di distaccarmi per almeno una parte della tesi dagli aspetti totalmente teorici per avvicinarmi a come stanno realmente i fatti e a ciò che è la realtà.

The central topic of this thesis is clinical error in all its multiple facets. Unfortunately, most people perceive medical errors as an "individual problem." The prevalence of errors and safety-related issues remains undisclosed. This occurs both externally and within healthcare organizations (Kohn, Corrigan & Donaldson, 2000). Changes and shifts in perspective are necessary to improve society's awareness of the problem, as well as healthcare providers' awareness (Kohn et al., 2000). In the first part of this thesis, I focused on clinical error in the healthcare field and methodologies to decrease adverse events. These methodologies include teamwork and effective communication, among others. Attention was then directed towards the culture of safety, which aims to move beyond blame associated with errors. The second chapter addresses the main theme of the delivery room and all the clinical errors associated with it. It is crucial to understand the value of an interdisciplinary approach that includes midwives, gynecologists, neonatologists, anesthesiologists, and, of course, nurses. Various aspects need to be considered, such as communication, leadership, mutual performance monitoring, adaptability, as well as team orientation and coordination. The second chapter also explores the support provided by aviation to the medical field. This combination may seem surprising, but in reality, the professional culture of doctors bears many similarities to that of pilots. In the third chapter of the thesis, I decided to conduct a group interview through qualitative thematic analysis. My goal was to detach, at least in part, from purely theoretical aspects of the thesis and delve into the actual state of affairs and reality.