Ruolo della craniectomia decompressiva nel trattamento dell'infarto maligno dell'arteria cerebrale media

Abstract

Nel 1996 Hacke ha per la prima volta impiegato l’aggettivo “maligno” per descrivere una tipologia molto particolare di ictus ischemico – localizzato nel territorio di distribuzione dell’arteria cerebrale media – caratterizzato da un rapido e progressivo declino del quadro neurologico e gravato da tassi di mortalità elevatissimi nonostante l’utilizzo della migliore terapia medica disponibile. L’infarto cerebrale maligno si comporta a tutti gli effetti come una lesione occupante spazio: l’edema a poco a poco innalza la pressione intracranica, riduce la perfusione parenchimale e distorce le strutture nervose encefaliche, portandole all’erniazione. Allo scopo di interrompere la spirale peggiorativa che contraddistingue tale patologia, può essere intrapreso un provvedimento tanto estremo quanto risolutivo, vale a dire l’intervento di decompressione chirurgica (craniectomia decompressiva). Per quanto la chirurgia fosse da tempo ritenuta una contromisura salvavita nell’infarto maligno, solo recentemente le linee guida internazionali hanno potuto disporre delle solide evidenze fornite da studi clinici randomizzati, che hanno dimostrato in modo inequivocabile la superiorità dell’intervento decompressivo rispetto alla sola terapia medica, sia in termini di sopravvivenza che di disabilità residua. Questa tesi ha lo scopo di analizzare l’applicazione della craniectomia decompressiva nella pratica clinica dell’Ospedale Policlinico San Martino di Genova, di valutare criticamente i risultati ottenuti e di elencare le indicazioni aggiornate a tale procedura secondo le linee-guida delle società scientifiche, la letteratura scientifica e il protocollo del nostro ospedale.

In 1996, Hacke for the first time used the adjective "malignant" to describe a very particular type of ischemic stroke - located in the territory of the middle cerebral artery - characterized by a rapid and progressive decline of neurological examination and burdened by very high rates of mortality, despite the use of the best medical therapy available. Malignant cerebral infarction behaves in all respects as a space-occupying lesion: the edema gradually raises intracranial pressure, reduces parenchymal perfusion and distorts the encephalic structures, leading them to herniation. In order to interrupt the pejorative spiral that distinguishes this disease, a measure can be taken that is as extreme as decisive, namely surgical decompression (decompressive craniectomy). Although surgery has long been considered a life-saving countermeasure in malignant infarction, only recently international guidelines had the solid evidence provided by randomized clinical trials, which have unequivocally demonstrated the superiority of decompressive intervention compared to medical therapy alone, both in terms of survival and residual disability. This thesis aims to analyze the application of decompressive craniectomy in the clinical practice of the San Martino Polyclinic Hospital in Genoa, to critically evaluate the results obtained and to list the updated indications for this procedure according to the guidelines of the scientific societies, the scientific literature and the protocol of our hospital.