Assistenze meccaniche al circolo in pazienti con shock cardiogeno: una network meta-analysis

Abstract

Background: I supporti meccanici al circolo (SMC) vengono correntemente impiegati per sostenere l’emodinamica nei pazienti con shock cardiogeno (SC). Le attuali evidenze scientifiche non chiariscono quale SMC sia più efficace in questo contesto clinico. Obiettivi: Paragonare l’efficacia e la sicurezza dei diversi SMC nello SC. Metodi: Abbiamo realizzato una network meta-analysis con approccio Bayesiano includendo 24 studi (7 trial clinici randomizzati - TCR e 17 non-TCR) con una popolazione totale di 11117 pazienti. L’endpoint primario era la mortalità a 30 giorni. Gli endpoint secondari erano l’ictus ischemico e il sanguinamento. Risultati: Extra-corporeal mebrane oxygenation (ECMO) ha ridotto la mortalità a 30 giorni sia quando usato da solo (odds ratio - OR 0.37, 95% credible interval - CrI 0.15-0.90), sia quando associato ad Impella (OR 0.13, 95% CrI 0.02-0.80) o contropulsatore (Intra-Aortic Baloon Pump)(OR 0.19, 95% CrI 0.05-0.63), anche se i risultati erano influenzati da un significativo bias di pubblicazione. Lo studio ha ottenuto risultati coerenti anche nell’analisi di sensibilità che includeva solo studi in cui si analizzava SC causato da infarto del miocardio. Dopo aver dimezzato il peso degli studi non RCT, solo l’associazione di ECMO + IABP manteneva l’effetto positivo sulla mortalità (OR 0.22, 95% CI 0.057-0.76). Il rischio di sanguinamento era incrementato da TandemHeart (OR 13, 95% CrI 3.50-55), Impella(OR 5, 95% CrI 1.60-18) e IABP (OR 2.2, 95% CrI 1.10-4.4), mentre i dati sul sanguinamento con ECMO erano ricavabili solo da piccoli studi con alta eterogeneità. Infine, l’analisi non ha mostrato differenze tra i vari SMC (nonché rispetto ai pazienti trattati senza SMC) nell’incidenza di ictus. Conclusioni: Nonostante l’analisi sia limitata dalla bassa qualità degli studi inclusi, i dati indicano che ECMO, soprattutto se combinato con Impella o IABP, riduce la mortalità a breve termine nello SC. Gli SMC, però, aumentano il rischio di sanguinamento

Background: It is unclear which type of mechanical circulatory support (MCS) is preferable in cardiogenic shock (CS). Objectives: To compare the efficacy and safety of different MCS devices in CS. Methods: 24 studies (7 randomized controlled trials – RCTs – and 17 non-RCTs) involving 11,117 patients were entered in a Bayesian network meta-analysis. The primary endpoint was 30-day mortality. Secondary endpoints were stroke and bleeding (requiring transfusion and/or intracranial and/or fatal). Results: Compared to no MCS, extra-corporeal membrane oxygenation (ECMO) reduced 30-day mortality when used both alone (OR 0.37, 95% CrI 0.15-0.90) and together with the microaxial pump Impella (OR 0.13, 95% CrI 0.02-0.80) or intra-aortic balloon pump (IABP) (OR 0.19, 95% CrI 0.05-0.63), although the relevant articles were affected by significant publication bias. Consistent results were obtained in a sensitivity analysis including only studies of CS due to myocardial infarction. After halving the weight of studies with a non-RCT design, only the benefit of ECMO + IABP on 30-day mortality was maintained (OR 0.22, 95% CI 0.057-0.76). The risk of bleeding was increased by TandemHeart (OR 13, 95% CrI 3.50-55), Impella (OR 5, 95% CrI 1.60-18) and IABP (OR 2.2, 95% CrI 1.10-4.4), while data on bleeding with ECMO were available only from small studies with high heterogeneity. No significant differences were found across MCS strategies regarding stroke. Conclusions: Although limited by important quality issues, the studies performed so far indicate that ECMO, especially if combined with Impella or IABP, reduces short-term mortality in CS. MCS increase the hazard of bleeding.