Riattivazioni virali dopo trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche: esperienza presso il Centro Trapianto di cellule staminali emopoietiche dell'Istituto Giannina Gaslini durante il periodo 2012-2022

Abstract

Introduzione: L’obiettivo di questo studio retrospettivo unicentrico è descrivere la gestione di pazienti pediatrici che hanno sviluppato riattivazioni virali dopo trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche e proporre una flow-chart per il trattamento. Metodi: I casi di riattivazione virale (CMV, EBV o ADV) dopo trapianto negli anni 2012-2022 sono stati inclusi. Il monitoraggio della viremia è stato eseguito tramite polymerase chain reaction due volte a settimana. Risultati: 214 trapianti sono stati eseguiti in 189 pazienti. Almeno una riattivazione virale è stata diagnosticata nel 76.2% (163/214) dei trapianti. Nella maggioranza dei casi è stata osservata una riattivazione da CMV associata ad EBV (33.7%), seguita da EBV (30.7%) e CMV (16.6%). Le riattivazioni totali da ADV sono state più rare (14.5%). 14/214 trapianti (8.6%) sono stati complicati dai tre virus. Un’associazione statisticamente significativa è emersa tra riattivazioni e terapia steroidea, aGvHD (grado 3-4), cGvHD e malattia maligna. Per il CMV suggeriamo di avviare la terapia pre-emptive, per trapianti non a rischio, quando la viremia raggiunge 1500 copie/ml, per quelli a rischio per valori da 500 copie/ml, e nei casi di riattivazione pre-trapianto per qualunque valore di viremia. Tra le riattivazioni da EBV, solo un paziente ha ricevuto rituximab, nessun altro ha sviluppato PTLD. Confermiamo quindi il criterio di trattare con rituximab quando la viremia ≥20000 copie per 10^5 PBMC. I trapianti complicati da ADV hanno avuto una sopravvivenza a 5 anni significativamente inferiore rispetto a quelli che non hanno presentato questa complicanza, pari a 43.4%, 95%CI (25.3-60.2) versus 78.1%, 95%CI (69.9-84.3), p<0.001. Conclusioni: Le riattivazioni virali sono una complicanza comune dopo trapianto, ma la malattia e le complicanze severe sono rare. L’utilizzo precoce di linfociti anti-virali è emerso come un’opzione terapeutica efficace nei pazienti che non rispondono alle terapie antivirali.

Background: The aim of this retrospective single center study is to describe the management of children who developed viral reactivations after allo-HCT and to suggest a flow-chart of treatment. Methods: All pediatric patients with CMV, EBV and ADV reactivations after allo-HCT between 2012 and 2022 were included. Viral DNAemia was monitored through real-time polymerase chain reaction twice a week. Results: 214 allogeneic HCTs were performed in 189 patients. Viral reactivations were detected after 76.2% (163/214) transplants. In the majority of cases, we observed CMV reactivations associated with EBV (33.7%), followed by single EBV and CMV reactivation, that respectively complicated the 30.7% and the 16.6% of HCTs. Total ADV reactivations were less frequent (14.5%). 14/214 (8.6%) of the transplants were complicated by all the three viruses. A significant statistical association was demonstrated between viral reactivations and steroid therapy, aGvHD (grade 3-4), cGvHD and malignant diagnosis. About CMV, we suggest to start pre-emptive therapy when viremia reach these thresholds: 1,500 copies/mL in HCTs without any risk factor, 500 copies/mL in presence of risk factors and as soon as viremia is detectable in case of pre-transplant CMV reactivation. Among EBV reactivations only one patient received rituximab and none else developed PTLD as complication. Thus, we confirm our criteria to start rituximab when viral load ≥20,000 copies per 10^5 PBMC. Transplants complicated by ADV (31/214) had a significant lower cumulative survival than transplants without ADV reactivation, at 5 years 43.4%, 95%CI (25.3-60.2) versus 78.1%, 95%CI (69.9-84.3), p<0.001. Conclusions: Viral reactivations remain a common complication for patients undergoing HCT, though viral disease and severe complications were rare in our cohort. The early use of antiviral lymphocytes has emerged a promising safe therapeutic option in patients who did not respond to antiviral therapies.