La comunicazione non-giudicante per l'indagine di errori umani in sanità

Abstract

In Italia è cresciuta l’attenzione intorno al tema della prevenzione degli errori in sanità attraverso la prospettiva di imparare dagli errori. Un intervento individuato dal Ministero della Salute a questo approccio è l’adozione della no blame culture per la raccolta di segnalazioni, prospettiva che qui viene ulteriormente ampliata facendo riferimento alla letteratura sul tema dell’errore umano e parlando di cultura della sicurezza. L’analisi della comunicazione utilizzando la cornice teorica dell’Analisi Transazionale è la dimensione su cui si è deciso di riflettere per osservare la cultura organizzativa e le difficoltà nello scambio di informazioni utili all’approccio “imparare dagli errori”, ma anche come strumento che, se usato da leader capaci durante incontri formali di debriefing per la riflessione su eventi significativi, può promuovere il cambiamento.

In Italy, attention has grown around the topic of preventing errors in healthcare through the perspective of learning from errors. An intervention identified by the Ministry of Health in this approach is the adoption of no-blame culture for the collection of reports, a perspective which is further expanded here by referring to the literature on the topic of human error and talking about safety culture. The analysis of communication using the theoretical framework of Transactional Analysis is the dimension on which it was decided to reflect in order to observe the organizational culture and the difficulties in exchanging information useful for the "learning from mistakes" approach, but also as a tool which, if used by capable leaders during formal debriefing meetings for reflection on significant events, can promote change.