Ictus ischemico acuto in corso di terapia con anticoagulanti orali diretti

Abstract

Introduzione: Pazienti affetti da fibrillazione atriale possono andare incontro ad eventi cerebrovascolari ischemici nonostante il trattamento con nuovi anticoagulanti orali (NAO). L’ictus ischemico acuto in corso di NAO pone una serie di problematiche riguardo al trattamento e alla profilassi secondaria all’evento. Lo scopo di questa tesi è quello di esporre una revisione ordinata della letteratura sull’argomento.

Discussione: Pazienti che presentano eventi ischemici acuti in corso di NAO sono sempre più frequenti. Il fattore di rischio principale è l’interruzione o l’assunzione irregolare del trattamento. La prognosi di eventi ischemici acuti in corso di NAO è favorevole rispetto a quelli in corso di TAO (terapia anticoagulante orale). La trombectomia meccanica in pazienti che ricevono NAO è considerata il trattamento di prima linea nei soggetti con occlusione di grosso vaso. La trombolisi farmacologica dovrebbe essere iniziata solo in pazienti selezionati che presentano assenza di attività anticoagulante ai test di laboratorio specifici nel monitoraggio dell’attività dei NAO, questi test devono essere disponibili senza lunghi tempi di attesa. Se queste condizioni non sussistono la terapia trombolitica non può essere somministrata a meno di 24 h di distanza dall’ultima dose di NAO, questo tempo può essere prolungato in presenza di insufficienza renale. Per quanto riguarda la profilassi post-evento, anche se non vi sono forti evidenze scientifiche, le linee guida EHRA 2018 nella pratica clinica usano la regola dei 1-3-6-12 giorni, riguardo ai tempi di ripresa del trattamento.

Conclusioni: Studi clinici randomizzati su larga scala sono urgentemente necessari per stabilire la sicurezza della trombolisi e.v. sulla base di livelli di attività dei NAO documentati da test coagulativi rapidi e sensibili. Non vi sono ancora studi clinici randomizzati sulla ripresa della profilassi post-evento, per il momento, essa si basa solamente sull’opinione di esperti.

Introduction: Despite anticoagulant treatment with new oral anticoagulants (NOAC), patients with atrial fibrillation may experience ischemic cerebrovascular events. Acute ischemic stroke during NOAC poses a series of problems regarding treatment and secondary prophylaxis to the event. The purpose of this thesis is to expose an orderly review of the literature on this subject.

Discussion: Patients presenting acute ischaemic events while on NOAC are on the rise. The main risk factor is the interruption of treatment or the irregular assumption of the drug. The prognosis of acute ischemic events in patients treated with NOAC is favourable compared to those treated with VKA (Vitamin-K Antagonists). Endovascular thrombectomy (EVT) is the first line treatment in patients taking NOAC with large vessel occlusion. Intravenous Thrombolysis (IVT) should only be initiated in selected patients after assessment of coagulation status with a reliable and NOAC specific coagulation assay available without long delay and demonstrating a safe drug concentration. If these conditions do not occur, thrombolytic therapy can not be given within 24 h after the last intake of a NOAC, which may be even prolonged in renal insufficiency. Regarding post-event prophylaxis, even if there is no strong scientific evidence, the EHRA 2018 guidelines in clinical practice use the 1-3-6-12 days rule in order to restart the prophylactic treatment

Conclusions: Large-scale randomized clinical trials are urgently needed in order to define rapid and sensitive coagulation tests that can help us to perform a safe intravenous thrombolysis. For the moment there are still no randomized clinical trials on the secondary prophylaxis of patients with AIE while on DOAC, therefore, it is based on expert consensus only.